Gydymas

Kaip parenkamas Jums tinkamiausias gydymas?

Pagrindiniai veiksniai, turintys įtakos parenkant gydymą:

  • melanomos stadija;
  • melanomos išplitimas į kitus organus;
  • melanomos augimo greitis; genetiniai melanomos pokyčiai (žr. daugiau informacijos toliau);
  • bendra sveikatos būklė, kitos ligos.1

Parenkant tinkamą gydymą atsižvelgiama ir į Jūsų pageidavimus, pavyzdžiui, susijusius su gyvenimo būdu: keliavimas, darbas, vaikų auginimas, atstumas iki ligoninės, sveikatos priežiūros specialistų pagalbos prieinamumas ir pan. – tai būtina aptarti su gydančiu gydytoju.

Molekuliniai tyrimai melanomos genetiniams pokyčiams nustatyti

Kartais melanomos ląstelių DNR pakinta. Šie pakitimai vadinami mutacijomis. Pagal tai, kokios genetinės mutacijos įvyko, nustatomas Jūsų melanomos tipas.

Viena iš melanomos ląstelėse aptinkamų mutacijų vadinama BRAF mutacija. Visi žmonės turi 10 BRAF geną, tačiau kai kurių šis genas mutavęs ir tampa pagrindine šio tipo melanomos priežastimi. Tai reiškia, kad melanoma siunčia nuolatinius signalus, todėl ląstelės nekontroliuojamai auga ir plinta. Maždaug 40–50 proc. melanoma sergančių pacientų turi BRAF geno mutaciją. 2, 3

BRAF geno mutacijos neturinti melanoma vadinama „laukinio tipo“ BRAF geną turinčia melanoma. Tai reiškia, kad BRAF genas naviko ląstelėje yra nepakitęs (nemutavęs). BRAF ne vienintelis genas, mutuojantis sergant melanoma. Esama ir kitų mutuojančių genų, pavyzdžiui, NRAS ir C-KIT.4

Vienintelė geno mutacija, kuriai šiuo metu galima taikyti melanomos taikinių gydymą, yra BRAF. Šiuo metu yra sukurti BRAF geno mutacijas veikiantys vaistai, vadinamieji BRAF inhibitoriai, kurie padeda kovoti su liga.2

Gydymo galimybės

Atsižvelgiant į šiuos veiksnius, melanoma gali būti gydoma:

  • chirurgija ir papildomas pooperacinis (adjuvantinis) gydymas;
  • spindulinė terapija (gydymas, kurio metu didelės energijos spinduliais naikinamos vėžinės ląstelės);
  • imunoterapija (gydymas, skatinantis imuninę sistemą kovoti su liga);
  • taikinių terapija (vienas iš gydymo būdų, taikomų žmonėms, kurių melanomai būdingi tam tikri genetiniai pokyčiai).

Gydymo taktika priklauso nuo ligos stadijos ir bendros sveikatos būklės, nuo Jūsų gretutinių ligų. Ankstyvų stadijų melanoma sėkmingai gali būti pagydoma chirurginiu būdu, sisteminis gydymas reikalingas nustačius pažengusių stadijų navikus.

Chirurgija

Daugumai žmonių, kuriems diagnozuota melanoma, pašalinus apgamą ar odos lopą, atliekama papildoma chirurginė operacija. Ši operacija vadinama „plačiąja vietine ekscizija“, per kurią pašalinamas didesnis sveikų audinių plotas aplink melanomos vietą. Kiek audinių bus pašalinta, priklauso nuo to, ar aplinkinėje odoje liko melanomos ląstelių, nuo melanomos išsidėstymo ir gylio, taip pat nuo to, ar operacija gali turėti įtakos judėjimui.5

Ankstyvų stadijų melanomų gydymas apsiriboja chirurginiu metodu ir papildomai vaistai neskiriami, pažengusių stadijų atveju sprendžiama dėl chirurginio gydymo galimybių, siekiant sumažinti naviko tūrį, galbūt pagerinti bendrą savijautą, tačiau visiškas šalinimas dažnai neįmanomas, esant pažengusiai ligai, todėl greta skiriamas ir medikamentinis gydymas (taikinių terapija arba imunoterapija).

Adjuvantinė (kitaip – papildoma pooperacinė) terapija

Adjuvantinis melanomos gydymas gali būti skiriamas po operacijos, siekiant sumažinti melanomos atsinaujinimo riziką.6

Kodėl reikalingas gydymas po operacijos?

Adjuvantinio gydymo tikslas – visiškai pagydyti žmogų. Įprastai šio gydymo nauda, veiksmingumas yra aptariamas su pacientu, ir sprendimas priimamas kartu, tačiau būtina žinoti, kad pooperacinis gydymas rekomenduojamas III stadijos melanomai gydyti – t. y. kai vertinant naviko požymius, tikėtinas ligos atsinaujinimas ar progresavimas. Paskyrus pooperacinį gydymą, ši ligos atsinaujinimo tikimybė labai sumažėja.

Dažniausi tikėtini nepageidaujami reiškiniai:

  • karščiavimas; nuovargis;
  • pykinimas ir vėmimas;
  • galvos svaigimas;
  • bėrimas;
  • sąnarių skausmas;
  • įvairių organų uždegimai (kasos, skydliaukės, plaučių, kt.).

Nepageidaujami reiškiniai gali būti skirtingi, priklausomai nuo skiriamo gydymo, individualaus paciento vaistų toleravimo, gretutinių ligų. Visgi dažniausiai pavyksta juos sėkmingai kontroliuoti, gyvenimo kokybei labai nepablogėjant.

Spindulinė terapija

Spindulinės terapijos metu vėžio ląstelėms naikinti naudojamas didelės energijos spindulys. Ji paprastai taikoma po operacijos, kad būtų sunaikintos visos likusios vėžio ląstelės, arba jei operacijos atlikti neįmanoma. Šis gydymo metodas gali būti naudojamas skausmui ar kitiems melanomos simptomams gydyti. Kad kuo mažiau būtų pažeisti sveiki audiniai, iš įvairių pusių į naviką gali būti nukreipta daug radioaktyvių spindulių. Tokiu būdu į naviką sukoncentruojama intensyvesnė spinduliuotė nei į aplink esančias sveikas ląsteles.7

Imunoterapija

Imunoterapija stimuliuoja natūralią organizmo gynybinę sistemą (imuninę sistemą), siekiant padėti jai kovoti su vėžiu. Yra keletas skirtingų licencijuotų vaistų, kai kurie jų gali būti vartojami atskirai (kaip monoterapija) arba kartu (kaip kombinuotoji terapija).8

Taikinių terapija

Taikinių terapija gali būti taikoma gydyti melanomai, turinčiai tam tikrų genų mutacijų. Maždaug 40–50 proc. melanomos atvejų turi BRAF geno mutaciją.6 Nustačius genų mutacijas, kartais galima naudoti vaistus, kurie specialiai taikosi į šių genų mutacijas ir gali sulėtinti arba sustabdyti vėžinių ląstelių augimą.9

Kiti gydymo būdai

Esant galimybei, svarstomas paciento įtraukimas į klinikinį tyrimą – tai saugus, veiksmingas gydymo metodas, bet vis dar tyrimo stadijoje ir neįtrauktas į standartinius gydymo algoritmus. Daugelis šią dieną skiriamų vaistų ir jų derinių prieš tai praėjo klinikinio tyrimo kelią, todėl įprastai pacientai, dalyvaudami tyrime, gauna arba standartinį gydymą, arba gydomi nauja metodika.

Tikėtina, netolimoje ateityje turėsime ir daugiau gydymo galimybių, iš kurių viena – vakcinos. Atliekami tyrimai, per kuriuos stimuliuojant imuninę sistemą tikimasi pagerinti III stadijos melanomos gydymo galimybes. Šios vakcinos gali būti skiriamos prieš operaciją, siekiant sumažinti naviko apimtį, tačiau visa tai dar laukia ateityje.

Gydymas pagal stadijas

Melanoma in situ

Pagrindinis gydymo būdas – chirurgija. Gydytojai pašalina pakitusį apgamą ir nedidelį aplinkinės odos plotą. Gali prireikti antros operacijos, kad būtų pašalintas didesnis sveikų audinių plotas aplink tą vietą, kur buvo melanoma in situ. Tai vadinama plačiąja vietine ekscizija. Jei gydytojai įsitikinę, kad pašalino pakankamai audinių, pakaks tokio gydymo. 8

I stadija

Pagrindinis gydymo būdas – chirurginis. Gydytojai pašalina pakitusį apgamą ir nedidelį aplinkinės odos plotą. Paprastai atliekama antra operacija, per kurią pašalinamas didesnis sveikų audinių plotas aplink tą vietą, kur buvo melanoma in situ. Tai vadinama plačiąja vietine ekscizija. IA stadijos melanomos atveju, jei gydytojai yra tikri, kad pašalino pakankamai audinių, turėtų pakakti tokio gydymo.

IB ir II stadijos melanomos atveju gydytojas gali ištirti limfmazgius. Tyrimas vadinamas sarginio limf­ mazgio biopsija ir paprastai atliekamas taikant bendrąją nejautrą.

II arba III stadija

Jums bus atlikta operacija, vėliau – plati vietinė ekscizija, kad būtų pašalinta daugiau audinių toje vietoje, kur buvo melanoma. Taip pat sprendžiama dėl sarginio limfmazgio biopsijos ir esant išplitimui į limfmazgius, bus rekomenduojama pašalinti limfmazgius. Tai yra operacija, per kurią pašalinami visi limfmazgiai, esantys šalia melanomos.

Adjuvantinis melanomos gydymas

Adjuvantinis gydymas – tai papildomas pooperacinis gydymas, skiriamas po visiško naviko pašalinimo, siekiant sumažinti ligos atsinaujinimo riziką. Net ir visiškai pašalinus naviką, kartais išlieka mikroskopinės, akimi ir kitais tyrimais sunkiai pastebimos navikinės ląstelės, kurios vėliau didina riziką ligai atsinaujinti. Adjuvantinis (pooperacinis) gydymas gali sumažinti arba atitolinti melanomos atsinaujinimą daugiau nei 50 proc.

Kada skiriamas adjuvantinis gydymas?

0 ir I stadija: ankstyvos stadijos melanoma gydoma chirurginiu būdu, ligos atsinaujinimo rizika yra mažiau nei 2 proc., adjuvantinis gydymas nerekomenduojamas.

2A stadija: chirurginis gydymas, adjuvantinis gydymas nerekomenduojamas.

2B, 2C ir 3A stadija: chirurginis gydymas, dėl adjuvantinio gydymo tikslingumo ir galimybių jį skirti sprendžiama individualiai.

3B, 3C, 3D ir 4 stadijos: šios grupės pacientai priklauso didelio ligos progresavimo rizikos grupei, todėl adjuvantinis gydymas, esant galimybei, rekomenduojamas po radikalaus chirurginio gydymo, siekiant sumažinti ligos atsinaujinimo ar progresavimo tikimybę.

Apibendrintai: adjuvantinis melanomos gydymas gali būti rekomenduojamas pacientams, turintiems didelės rizikos požymių:

  • melanomos gylis didesnis nei 2 mm ir yra išopėjimas;
  • melanomos gylis didesnis nei 4 mm (su ar be išopėjimo);
  • melanoma išplitusi į limfmazgius, limfagysles ar odą.

Jei operacija Jums netinka, gali būti taikomas vienas šių gydymo būdų:

  • chemoterapija tiesiai į koją ar ranką, kurioje yra melanoma (vadinamoji izoliuotoji galūnės infuzija arba izoliuotoji galūnės perfuzija);
  • spindulinė terapija; chemoterapija kartu su elektros srove (elektrochemoterapija);
  • gydymas naudojant anglies dioksido lazerį;
  • sisteminis gydymas (imunoterapija ar taikinių terapija).

IV stadija

Jums gali būti taikomas vienas ar keli šių gydymo būdų:

  • sisteminis gydymas (imunoterapija, taikinių terapija, chemoterapija);
  • spindulinė terapija;
  • paliatyvioji operacija, siekiant sumažinti navikinę masę dėl geresnės gyvenimo kokybės ar sumažinti ligos komplikacijas;
  • gydymas gali būti klinikinio tyrimo dalis.

Bendradarbiavimas su gydytoju siekiant priimti teisingą sprendimą dėl gydymo

Gydytojas kartu su Jumis parengs individualų, Jūsų poreikius ir melanomos tipą atitinkantį metodą. Pasikalbėkite su gydytoju – jis atkreips Jūsų dėmesį į svarbiausius aspektus ir padės susivokti, ko tikėtis pasirinkus vieną ar kitą gydymo būdą.
Svarbu kuo daugiau sužinoti apie kiekvieną galimybę ir aptarti ją su savo sveikatos priežiūros specialistu.

  1. Cancer.net. Melanoma: Treatment Options. Available at: https://www.cancer.net/cancer- types/melanoma/treatment-options. Žiūrėta 2021 m. gegužės mėn. ↩︎
  2. Paolo A Ascierto, et. al. The role of BRAF V600 mutation in melanoma. Journal of Translational Medicine. 2012. 10(85), 1 ↩︎
  3. Cheng, L, et al. Molecular testing for BRAF mutations to inform melanoma treatment decisions: a move toward precision medicine. Mod Pathol 2018; 31:24–38. Žiūrėta 2021 m. gegužės mėn. ↩︎
  4. Ponti G, Menfredini M et al. BRAF, NRAS and C-KIT Advanced Melanoma: Clinico-pathological Features, Targeted-Therapy Strategies and Survival. Anticancer Research. 2017. 37(12), 7043- 7048. ↩︎
  5. Cancer Research UK. Surgery for melanoma. Available at: https://www. cancerresearchuk. org/aboutcancer/melanoma/treatment/surgery/surgery-removemelanoma. Žiūrėta 2021 m. gegužės mėn. ↩︎
  6. Cure Melanoma. Adjuvant therapy. Available at: https://www.curemelanoma.org/patient-eng/ melanomatreatment/adjuvant-therapy/. Žiūrėta 2021 m. gegužės mėn. ↩︎
  7. Cancer.org. External Beam Radiation Therapy. Available at: https://www.cancer.org/treatment/ treatments-andside-effects/treatment-types/ radiation/external-beamradiation-therapy.html. Žiūrėta 2021 m. gegužės mėn. ↩︎
  8. Cancer Research UK. Treatment decisions. Available at: https://www.cancerresearchuk.org/ aboutcancer/melanoma/treatment/treatment- decisions. Žiūrėta 2021 m. gegužės mėn. ↩︎
  9. NHS England. Melanoma Skin Cancer: Treatment. Available at: https://www.nhs.uk/conditions/ melanoma-skincancer/treatment/. Žiūrėta 2021 m. gegužės mėn. ↩︎